TX-2025년 메디케어 종합분석 - HMO 보험
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2025년 메디케어 연례변경기간(AEP)이 시작되면서 보험사 마다 내년도 새 플랜이 모두 공개되었습니다. 이번주 부터 3회에 걸쳐 한인들이 많이 거주하는 카운티(Harris, Fort Bend, Montgomery)를 중심으로 내년도 우대보험(파트C, 어드밴티지 플랜) 특징과 차이점을 HMO, PPO, D-SNP 플랜 순으로 종합 리뷰해 드리려 합니다.
HMO 플랜
우선, 메디케어 어드밴티지 플랜(파트 C)에서 가장 대표적인 것이 HMO 플랜과 PPO 플랜입니다. HMO 플랜은 ‘Health Maintenance Organization’ 의 약자로, 보험사들이 가입자의 거주지 반경내에서 의사를 직접 고용하거나 병원기관과 계약을 하여 일종의 네트워크를 구성하고, 이 네트워크(In-Network)안 에서만 의료 서비스를 제공하는 방식입니다.
네트워크 외 제공자(Out of Network)에서 치료를 받거나 승인되지 않은 서비스를 받을 경우에는 보장이 되지 않을 수 있습니다. 그러나 응급 상황이거나 네트워크 내 전문가에게 치료를 받을 수 없는 경우에는 HMO가 예외를 허용할 수 있습니다.
HMO플랜은 메디케어 어드밴티지 플랜 가입자들이 가장 많이 선택하는 건강보험 플랜 인데, 가장 큰 특징은 주치의(Primary Care Physician, PCP)를 선정하는데 있습니다. 해당 보험회사의 네트워크 안에 있는 의사를 주치의로 지정하면서 그 의사가 속한 메디컬 그룹도 함께 지정 하는 것입니다.
주치의는 주로 내과와 가정 의학과 중에서 선택하게 되고, 아동의 경우는 소아과, 여성의 경우는 산부인과 의사를 선정할수 있습니다. 그리고 위장내과, 심장내과, 안과, 외과, 피부과 등 전문의 도움이 필요할 때는 반드시 주치의 추천서(Referral)를 통해서 해당 메디컬 그룹 안에 있는 전문의를 만나 진료를 받게 됩니다.
또한 위 내시경 이나 초음파 검사, 컴퓨터 단층촬영, MRI 등의 방사선 검사를 받아야 하는 경우에는 지정된 주치의가 미리 보험회사로 부터 사전승인을 받아야 합니다.
HMO 플랜에서 주치의(PCP)는 환자의 모든 건강을 관리해 주고 기본적 치료를 제공하는 ‘개인 전담의사’ 로 보시면 됩니다. 이렇게 지정한 주치의에게서 1차로 상담을 받고 필요시 리퍼럴을 추천 받으면 전문의 방문 정밀검사 또는 병원 입원이 가능합니다.
주치의 추천서가 없는 전문의 방문 및 병원 입원에 대해서는 보험 혜택을 받지 못합니다. 다만 응급 상황시에는 메디컬 그룹 네트워크 제약 없이 응급실 이용이 가능한데, 이 경우에도 48시간 내에 주치의에게 통지하고 지시에 따르게 되어 있습니다.
HMO 장점
HMO는 미국내 건강 플랜 중 42%를 차지합니다. 전문의 추천서, 정밀검사 사전승인 등의 불편한 단점에도 불구하고 많은 분들이 HMO를 선택하는 이유는 PPO플랜과 비교하여 입원이나 외래검사 및 수술 등의 경우에 본인이 부담하는 총 의료비용이 훨씬 적다는 것입니다.
실제로 2025년도 텍사스 주요도시 HMO 플랜들의 연간 개인분담금(MOOP) 비용은 PPO 플랜의 절반 수준입니다. PPO 보다 저렴한 비용으로 혈압, 당뇨, 콜레스테롤, 간수치 검사 등을 연중 자주 받을 수 있어서 질병을 사전에 예방하는 차원에서 매우 유리합니다.
HMO 플랜은 지정된 개인 주치의를 통해 체계적이고 지속적인 건강관리를 받는다는 점, 불필요한 의료 서비스 남용을 막는다는 점, 그리고 PPO 보다 상대적으로 보험료가 저렴하다는 등의 장점이 있습니다.
HMO 플랜을 결정할 때 유의 해야 할 점은 ▶HMO 네트워크 안에 내가 이용하는 주치의와 기타 원하는 진료시설이 들어가 있는지 ▶전문의를 자추 찾지 않고 리퍼럴을 자주 받지 않아도 되는 플랜인지 ▶ 네트워크 내 의사들에만 진료를 받아도 충분한지 등입니다.
결론적으로, 보험료가 가능하면 낮고 디덕터블과 공동 분담금 상한선도 높지 않는 의료보험 플랜을 원한다면 HMO가 적격입니다. 내가 현재 다니고 있는 병원 의사와 자주 찾는 전문의 또는 의료시설이 HMO 플랜에 속해 있다면 가장 좋은 선택일 수 있습니다
HMO- 2025년도
텍사스 주 주요 도시들 중 한인들이 가장 많이 거주하고 있는 3개 가운티(Harris, Fort Bend, Montgomery)에서 제공되는’2025년도 어드밴티지 플랜’은 총 63개 입니다. 이중 HMO 플랜은 43개, PPO 플랜은 19개가 제공됩니다. 또 HMO, PPO에서 각각 제공하는 D-SNP 플랜 수는 총 24개가 있습니다. D-SNP 플랜은 메디케어와 메디케이드를 동시에 갖고 있는 이중(DUAL) 카드 소지들만 선택 할 수 있는 의료보장 최고 수준의 특별한 보험 플랜입니다.
내년도 TX 지역 HMO 보험 플랜 주요 베네핏 내용을 비교, 종합해 보면, 한마디로 코페이나 디덕터블, 공동 분담금 등의 보험자 부담 의료비용이 올해보다 소폭 인상된 반면 OTC나 치과, 비전 등의 추가 베네핏 혜택 보장내용 들은 전반적으로 크게 삭감 조치된 특징이 눈에 띕니다.
대표적인 예로, A보험사의 HMO 플랜 경우, 올해 크게 인기를 끌었던 분기별 $200 사용 가능 메디컬 크레딧 현금카드 지급과 연중 $600 피트니스 용도 현금 환불(Reimbursement) 베네핏 지원 프로그램들이 내년에는 모두 사라집니다. 또한, 치과 치료에 사용할 수 있는 현금 한도액도 최대 $1,000불 가까이 축소되며, 분기별 리필 되는 비 처방전 약품 무료 구입 지원금(OTC)과 비전 사용 한도액도 최대 $100여불 이상 크게 줄어듭니다.
최근들어 한인들에게 큰 인기를 끌고있는 파트 B 보험료 환급(Giveback) HMO 플랜은 6개 보험사에서 총13개 플랜이 제공됩니다. 이중 가장 최고 금액의 HMO 환급 플랜은 $174.70 입니다. 올해 최고 금액 $164,90 보다 10여불 인상되었습니다. 특히, 미국 29개주에서 메디케어 플랜을 제공하고 있는 60년 전통 ‘C보험사’ 가 내년부터 텍사스 주에 최고 금액 $174.70 의 파트 B 보험료를 환급해 주는 HMO신규 플랜을 제공합니다.
코페이나 디덕터블, 공동 분담금 등의 보험자 부담 의료비용이 가장 적고 덴탈, OTC, 비전 등의 추가 베네핏 혜택이 가장 많은 보험사는 ‘W 사’의 HMO 플랜입니다. 일례로, 이 보험사의 HMO플랜을 이용해서 CT, MRI내시경 검사를 할 경우 코페이 비용으로 $70만 지불하면 됩니다. 대부분 다른 보험사들의 HMO 플랜들이 동일한 내용의 검사비용으로 $250`$300 코페이를 내는 것과 비교하면 훨씬 유리합니다. 치과도 최대 $2,500 까지 사용할 수 있고, OTC도 분기별 $215까지 제공하면서 HMO 플랜 중 가장 높습니다.
** 메디케어 또는 오바마 건강보험에 대한 최신정보나 궁금한 사항이 있으시면 ‘라이언 박 종합보험(T. 832-867-9722), 9610 Long Point Rd. #375 Houston TX 77055)’으로 연락주시면 성심껏 도와 드리겠습니다.
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